健康生活，和胆囊结石说“再见”
胆囊是人体重要的器官之一，具有贮存和浓缩胆汁的功能，还有复杂的化学和免疫功能。肝脏产生的胆汁在胆囊内贮存和浓缩，在进食后，胆囊受激素调节，排出胆汁，而胆汁对食物脂肪的消化和吸收具有重要意义。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都可能导致结石形成。
胆囊结石
分类
种类繁多，缺乏统一而完善的分类方法。也有人将胆结石分为：胆固醇结石、胆色素结石、胆固醇和胆色素混合性结石三种。从临床应用出发，按胆结石化学成分分类和胆结石所在部位分类较为实用。
1.按化学成分可分为两大类，即胆固醇类结石和胆色素类结石。
（1）胆固醇类结石：以胆固醇为主要成分。其中：①纯胆固醇结石可为单发或多发，球形，呈皂白色或黄色，剖面可见放射状结晶；核心可有少量胆色素，胆固醇含量>90%；②另有一种胆固醇混合性结石，多发，多面体形，表面褐绿色，可有花纹，剖面分层，可见结晶，胆固醇含量>60%。
胆囊结石
（2）胆色素类结石：①以胆色素为主的混合性结石，胆固醇含量<45%。可为单发或多发，呈红褐色或黑褐色。形状不定，呈块状或呈泥样，也可为小沙砾样。较大结石的剖面胆色素结石，呈黑色小结石。
2.按胆结石所在部位分类可分为：①胆囊结石，大多数为多发；单发者多为球形，多发者可为小球形、多面体形或扁片状不等。多为胆固醇类结石。少数结石含钙量高，X线片上可显影。②肝外胆管（或胆总管)结石，多为原发性结石。单发或多发，大小不等，形状多样，多与胆管形状相似。多为胆色素混合性结石。胆结石自胆囊坠入胆总管者为继发胆管结石，其成分与胆囊结石相同。③肝胆管结石，绝大多数为多发，多见于肝左叶，分布在二、三级肝胆管内，小块状或铸形，可有蛔虫残体为核心。均为胆色素混合性结石。
上述三种胆结石也可联合存在，如胆囊结石可合并胆总管结石，胆总管结石可合并肝胆管结石。
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成因
胆囊结石形成原因非常复杂，胆固醇结石和胆色素结石的成因又截然不同。
1.胆固醇结石：均在胆囊内形成。目前认为胆固醇结石的形成必须具备：
①胆汁中胆固醇过饱和：胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆汁酸盐和卵磷脂含量相对减少。不足以转运胆汁中的胆固醇，此种胆汁为胆固醇过饱和胆汁，即成石胆汁（lithogenic bile)。
②胆注中胆固醇的成核过程是常：指胆汁中的小泡聚集融合形成大泡，使溶解状态的胆固醇析出胆固醇单水结晶（cholesterol monohydratecrystal)，是胆固醇结石形成的最初阶段。在此过程中，成石胆汁中的某些成核因子（糖蛋白、粘蛋白和Ca2+等）有明显的促成核作用，缩短了成核时间。粘糖蛋白还可将胆固醇结晶网结在一起促进结石增长。
③胆囊功能异常：胆囊结石只在胆囊内发生，胆囊切除后胆固醇结石就不再复发了，说明胆囊在胆固醇结石形成中的重要性。研究表明胆固醇结石病人的胆囊对水和电解质的吸收功能增加，使胆汁浓缩；成石胆汁刺激导致胆囊粘膜分泌粘糖蛋白增加，在成核过程中起重要作用；胆囊收缩运动减弱，其结果是使胆汁滞留于胆囊内，形成沉淀物，提供胆固醇结晶聚集和生长所必要的时间和场所。
胆囊结石
胆固醇结石在女性中多见，雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和，与胆固醇结石成石有关。在美国西南部Pima印第安人中，约80%的30岁左右的女性患有胆石症，说明胆结石的成因也与遗传因素有关。
2.胆色素结石：绝大多数属于胆色素混合性结石，其主要成分为胆红素钙。主要发生在肝内、外胆管内。胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成的主要因素，正常胆汁中的胆红素约80%为葡萄糖醛酸胆红素，称为结合型胆红素。感染胆汁中的细菌，包括需氧菌和厌氧菌，能产生β-葡萄糖醛酸酶（β-G）和磷脂酶A1，前者使结合性胆红素水解为非结合性胆红素，它与Ca2+结合生成胆红素钙沉淀；后者使磷脂水解，释放出游离脂肪酸，包括棕榈酸（又称软脂酸、十六烷酸）和硬脂酸（十八烷酸），与Ca2+结合生成棕榈酸钙和硬脂酸钙，两者也是胆色素混合性结石的重要成分。胆道感染还使胆道粘膜分泌大量糖蛋白，作为基质将上述各种沉淀物凝聚在一起形成胆结石。应该强调，胆道蛔虫症是胆道感染的重要原因，蛔虫残体又可作为胆结石核心，在胆色素结石形成中起重要作用。
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临床症状
早期常无明显症状，有时伴轻微不适被误认为是胃病而没有及时确诊。少数单发的大的胆固醇结石，在胆囊内自由存在，不易发生嵌顿，很少产生症状，个别在体检时偶然发现，被称为无症状性胆结石（asymptomatic
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gallstones)。胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，使症状加剧。当胆石嵌于胆囊颈部时造成急性梗阻，导致胆囊内压增高，胆汁不能通过胆囊颈、胆囊管推出引起临床症状。胆绞痛（biliary colic)是其典型的首发症状，痛在右上腹，持续痛伴阵发加剧，向右肩背放射，常伴有恶心、呕吐；临床症状也可在几小时后自行缓解。如胆囊结石嵌顿不缓解，则胆囊增大、积液，合并感染时可发展为急性化脓性胆囊炎或胆囊坏疸。如胆囊结石较小，可通过胆囊管排入胆总管，胆绞痛症状暂时缓解。
体征常不明显，右上腹胆囊区可有压痛，有时可扪及肿大的胆囊。
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并发症
1) 慢性胆囊炎是胆囊结石常见的并发症。
2) 由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，可能会并发急性胆囊炎、胆囊坏疽、胆囊穿孔、腹膜炎等。
3) 小的胆囊结石结石易并发急性胰腺炎，甚至是危及生命的急性坏死性胰腺炎。
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4) 出现黄疸、发热等症状。引起胆囊与胃肠道内瘘，有时会形成胆石性肠梗阻。还会引起胆囊炎症性息肉。
5) 胆囊结石是引起胆囊癌的重要诱发因素。
6) 引起萎缩性胆囊炎、慢性化脓性胆管炎、继发胆总管结石，严重的可能会造成阻塞性的黄疸，并发急性化脓性的胆管炎。
7) 引起陶瓷胆囊、胆—心综合征等。
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辅助检查
影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石的主要手段，首选超声检查。对于有功能的胆囊，超声诊断可以准确的发现胆囊内的结石情况、胆囊壁是否有增厚以及是否均匀、胆囊功能是否异常，其结果常常是准确可靠的。但对于充满型胆囊结石，由于缺乏液态胆汁的对比，超声的诊断可靠性有一定不足，必要时需要更进一步的检查手段来参与，例如CT、超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS)或磁共振成像检查。[1]
胆囊结石
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疾病诊断
1.胆绞痛
（1）出现胆囊结石的特征性症状，即右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，每次持续时间15~30min，可向右肩背部放射，通过止痛药物可缓解，并通过病史和体格检查进行确诊。
2.影像学诊断
（1）近来有胆源性腹痛的患者，需行腹部超声检查。
内脏结构
（2）如临床高度怀疑胆囊结石而腹部超声阴性者，应行超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS)或磁共振成像检查。
3.急性胆囊炎
（1）如出现发热，右上腹出现持续数小时的剧烈疼痛以及右上腹疼痛伴压痛（Murphy征阳性），则应怀疑急性胆囊炎。
（2）如临床高度怀疑急性胆囊炎，可行CT检查。[1]
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鉴别诊断
胆囊结石的诊断主要依靠病史和超声检查，通常容易确诊。但由于其症状的不典型性，往往难以与其他上腹部疾病鉴别。胆囊结石需要与以下疾病鉴别：
1)急性或慢性胃炎：可以表现为由轻到重的各种不典型上腹部不适或疼痛的症状。很多胆囊结石引起的疼痛部位不再右上腹，而在上腹部正中部位，因此很容易被误诊为胃炎。
2)消化性溃疡：如果有消化性溃疡的病史，上腹痛与饮食规律性有关。胆囊结石及慢性胆囊炎多发生在餐后疼痛或腹胀，尤其在油腻饮食后出现。
胆囊结石
3)慢性肝炎：当肝炎导致肝功能异常时，可以有右上腹隐痛不适、食欲不振等临床表现。可以通常超声诊断和肝功化验来区分。
4)脂肪肝： 目前有相当比例的胆囊结石患者合并脂肪肝，右上腹部不适的症状难以区分来自有结石的胆囊还是有肝损害的脂肪肝，需要专科医生帮助鉴别。
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疾病治疗
胆囊结石的药物治疗：
1.对于胆囊结 石，不推荐利用单纯胆汁酸或与体外震波碎石联合治疗。
2.应以非类固醇类抗炎药治疗胆绞痛（如双氯芬 酸、吲哚美辛）；此外，应对症给予解痉药（如丁基莨菪碱）以
及阿片类（如丁丙诺啡）药物。
3.对于轻度急性胆囊炎（无胆管炎、菌血症/脓毒症、脓肿或穿孔），不建议长期使用抗生素。
胆囊结石的外科治疗：
1.有症状胆囊结石患者：对于有症状胆石病，首选胆囊切除治疗。
2. 无症状胆囊结石患者：无症状的胆囊结石患者，不推荐胆囊切除治疗。
胆囊结石
3.其他患者：
1）瓷化胆囊无症状的胆石病患者可行胆囊切除术。
2）胆囊息肉直径≥1cm伴或不伴有胆石病的患者，无论症状 如何，均应行胆囊切除术。
3）无症状胆石病、胆囊息肉直径6 ～ 10mm和息肉生长的患 者应考虑行胆囊切除术。
4）胆囊息肉伴无症状胆石病和原发性硬化性胆管炎的患者无论息肉多大，可推荐行胆囊切除术。
5）伴无症状胆石病且胆囊息肉直径≤5 mm，无胆囊切除指征。
6）包括减肥手术在内的腹部手术期间以及接受肾脏、肺或胰腺移植期间，对于无症状性胆石的患者不常规推荐行胆囊切除术。
7）心脏移植或肺移植术后早期有症状的胆石病患者，应尽可能推迟行胆囊切除术。
8）患遗传性球形红细胞症或镰状细胞贫血症伴无症状胆石病的患者，应考虑在行脾切除术的同时一并行胆囊切除术。对患镰状细胞贫血症和无症状胆石病的患者，在其他腹部手术的同时进行预防性胆囊切除术的另一个原因是为避免镰状细胞危象而造成的诊断的不确定性。[1]
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疾病预后
胆囊结石是容易治疗的疾病，对于有症状的胆囊结石患者，如果不及时就医，可能发生严重的并发症，甚至会降低生活质量，严重时可能危及生命。
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疾病预防
一、胆石病的基础预防：健康的生活方式与饮食结构，定期的体育活动和理想体质量的保持可能对胆固醇结石和有症状胆石病有预防作用。
二、一般人群胆石病的预防：不推荐一般人群应用药物预防胆石病。
三、胆石病高危人群的基础预防：
1.体质量迅速下降：1）与体质量迅速下降相关的情况（如极低能量饮食、减肥手术），可推荐暂时使用熊去氧胆酸（每天至少500mg，直到体质量稳定）。 2）预防性胆囊切除术不是减肥手术的常规指征。
2. 长期应用生长抑素及其类似物治疗：对于长期应用生长抑素及其类似物的患者，同时应用熊去氧胆酸被认为可以预防胆固醇结石的形成。
3.全肠外营养：完全肠外营养的患者胆泥形成的风险增加，目前尚无预防建议。
4.激素治疗：应用激素替代疗法的医生应认识到激素增加胆石病的患病风险，目前尚无证据表明，激素替代疗法可预防需药物或手术治疗的胆石病。
四、 复发性胆管结石的预防：对于复发性胆管结石，尚无药物预防建议。[1]
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饮食
胆囊形成结石的因素比较多，绝大多数胆石不是以胆固醇含量为主就是以胆红素的含量居多.其所以形成结石，最基本的一条，就是胆固醇在胆汁中呈饱和甚至过饱和的状态，或是非结合胆红素在胆汁中相对地增多，然后才发生一系列胆石形成的过程。建议胆囊结石患者在饮食上应注意以下几点：
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1）、忌食辛辣刺激的调味品：如辣椒、胡椒等。
2）、忌胆固醇较高的食物：如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子及巧克力等。
3）、忌高脂肪食物：如肥肉、猪油、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，因为过多的脂肪引起胆囊收缩，导致疼痛。
4）、忌节假日或亲友聚会时大吃大喝：因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。
5）、忌烟、酒、咖啡等：这些带有刺激性的食品会使胃酸过多，胆囊剧烈收缴而导致胆道口括约肌痉挛、胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。